痙縮 - Rehabili days(リハビリデイズ)

痙縮とは

痙縮（Spasticity） は、上位運動ニューロン障害により速度依存性に筋緊張が亢進し、伸張反射が増強される運動障害です。Lance（1980）の古典的定義では「速度依存性の伸張反射亢進を伴う運動障害で、痙性麻痺の一要素」とされます。痙縮は脳卒中・脳性麻痺・脊髄損傷・多発性硬化症・外傷性脳損傷など上位運動ニューロン障害で出現し、筋が持続的に過緊張状態となり、他動運動時に抵抗感（折りたたみナイフ現象）を呈します。脳卒中患者の約20～40%、脊髄損傷患者の約65～78%、脳性麻痺患児の約80%に痙縮が出現し、関節可動域制限・疼痛・ADL低下・介護負担増大の原因となります。痙縮の発生機序は、上位運動ニューロン障害→下行性抑制系機能低下→脊髄反射亢進→筋紡錘感受性亢進のカスケードで説明されます。適切な管理（抗痙縮薬・ボツリヌス毒素療法・ITB療法・リハビリテーション）により、約60～80%で痙縮軽減とQOL改善が達成できます。

どこでみるのか

痙縮は脳卒中病棟、回復期リハビリテーション病棟、脊髄損傷センター、脳性麻痺外来、神経内科外来、リハビリテーション科、ボツリヌス毒素外来、整形外科外来で遭遇します。患者・家族は「手足が突っ張る」「関節が硬くて曲がらない」「勝手に足が跳ねる」「着替えや清拭が大変」「夜中に足が突っ張って痛い」と訴えます。脳卒中患者は発症1～3か月後から「麻痺側の腕や手が硬くなってきた」、脊髄損傷患者は「足が勝手に突っ張る」「車椅子から立ち上がろうとすると足が伸びる」、脳性麻痺児の保護者は「おむつ交換時に足が開きにくい」「靴を履かせるのが困難」と訴えます。

何をみているのか

痙縮の評価では、痙縮の程度・分布、随伴する運動障害、機能的影響、疼痛の有無、介護負担を包括的に把握します。Modified Ashworth Scale（MAS）で痙縮の程度を定量化し、上肢（肩内転筋・肘屈筋・手関節屈筋・手指屈筋）、下肢（股内転筋・膝伸筋・足関節底屈筋）の各筋群を評価します。速度依存性（速く動かすほど抵抗増大）、折りたたみナイフ現象（抵抗が急に減弱）、クローヌス（持続的律動性収縮）の有無を確認します。関節可動域制限（拘縮との鑑別）、疼痛（VAS）、ADL障害（FIM、Barthel Index）、介護負担（Zarit介護負担尺度）を評価します。痙縮の機能的影響は、有害（移乗・更衣・清拭困難、疼痛）と有益（立位保持・移乗時の支持性）の両面があり、治療目標を個別化します。

臨床でどうみるか

痙縮の診察では他動的関節運動で評価します。患者をリラックスさせ、検者が関節をゆっくり（低速）と速く（高速）動かし、抵抗感を比較します。速度依存性（速い動きで抵抗増強）が痙縮の特徴です。Modified Ashworth Scale（MAS） で定量化します。0＝筋緊張増加なし、1＝軽度増加（可動域末端でcatch and release）、1+＝軽度増加（可動域50%以下でminimal resistance）、2＝中等度増加（可動域全体で抵抗増大だが他動運動可能）、3＝高度増加（他動運動困難）、4＝固縮（屈曲・伸展ともに固定）。クローヌスは足関節を急速背屈させ、持続的律動性収縮の有無と持続時間を評価します。腱反射亢進（+～++）、病的反射（Babinski徴候・Hoffmann徴候）で上位運動ニューロン障害を確認します。関節可動域（ROM） を測定し、痙縮による制限か拘縮かを鑑別します（全身麻酔下ROM改善＝痙縮、改善なし＝拘縮）。疼痛評価はVAS 0～10点、痙縮関連疼痛の頻度・部位・誘発因子を聴取します。ADL評価は更衣・移乗・清拭・体位変換の困難度をFIMで定量化します。

評価で何をみるか

痙縮の評価では重症度・機能的影響・治療効果判定を多面的に行います。

Modified Ashworth Scale（MAS、0～4） - 0＝正常、1＝軽度、1+～2＝中等度、3～4＝高度。MAS≥2で日常生活支障、治療適応。ただし主観的評価で検者間信頼性やや低い
Modified Tardieu Scale（MTS） - 低速（V1）・高速（V3）での抵抗角度を測定。速度依存性をより客観的評価
Penn Spasm Frequency Scale（脊髄損傷） - 0＝痙攣なし、1＝1回/日以下、2＝1～5回/日、3＝5～10回/日、4＝10回超/日。≥3で治療適応
疼痛VAS（0～10点） - ≥4点で中等度、≥7点で高度。痙縮患者の約40～60%に疼痛合併
ROM制限 - 肘屈曲拘縮>30°、足関節底屈拘縮>10°でADL支障。拘縮併存率約30～50%
FIM（18～126点） - 運動項目（セルフケア・移乗・移動）で痙縮の機能的影響評価。MAS≥2で平均10～20点低下
Goal Attainment Scale（GAS） - 個別目標達成度評価（更衣時間短縮、疼痛軽減、介護負担軽減）。ボツリヌス毒素療法の効果判定に有用
介護負担（Zarit尺度、0～88点） - ≥24点で中等度負担、≥48点で高度負担。痙縮による更衣・清拭困難で平均10～15点上昇

これらの評価により治療適応判定、目標設定、効果判定を行います。

臨床でよく出る問題

痙縮患者ではADL障害・疼痛・関節拘縮・介護負担・心理的影響が複合的に出現します。ADL障害で更衣困難（手指屈曲痙縮で袖通し困難）、移乗困難（下肢伸展痙縮で車椅子座位困難）、歩行障害（足関節底屈痙縮で尖足・つまずき）がMAS≥2で約60～70%に出現。疼痛が約40～60%に合併し、夜間痙縮増悪で睡眠障害、VAS≥7で約50%に抑うつ。関節拘縮が痙縮長期化（≥6か月）で約30～50%に併発し、ROM制限固定化。褥瘡が股内転筋痙縮で会陰部ケア困難、足底屈痙縮で踵部圧迫により発生リスク3～5倍。介護負担増大で更衣・清拭・体位変換・移乗に平均30～50%時間延長、介護者の腰痛・疲労。社会参加制限により外出・リハビリ参加困難、QOL低下。これらは早期介入（抗痙縮薬・ボツリヌス毒素・ITB・リハビリ）で軽減します。

起こりやすい要因

痙縮は上位運動ニューロン障害で下行性抑制系機能低下により生じます。脳卒中で発症1～3か月後に約20～40%出現、大脳皮質・内包・脳幹病変。上肢屈筋群・下肢伸筋群優位（Wernicke‑Mann肢位）。脊髄損傷で受傷数週～数か月後に約65～78%出現、完全損傷より不全損傷で高頻度。脳性麻痺で約80%、痙直型が最多。多発性硬化症の脱髄病変で約60～80%。外傷性脳損傷で約15～30%。低酸素脳症後遺症。増悪因子は疼痛・感染症・尿路感染・褥瘡・便秘・骨折・深部静脈血栓症・過度の寒冷・情動ストレスで、これらの管理が痙縮コントロールに重要です。

注意したい症状

急速な痙縮増悪＋発熱は尿路感染・肺炎・褥瘡感染など有害刺激、原因検索・治療必須。痙縮増悪＋片側下肢腫脹・疼痛は深部静脈血栓症、D‑dimer・下肢静脈エコー緊急、肺塞栓予防。痙縮増悪＋排尿障害は尿路感染・尿閉、導尿・抗菌薬。痙縮＋進行性筋力低下＋排尿障害は脊髄空洞症・脊髄腫瘍、MRI緊急。発症直後からの高度痙縮は除皮質肢位・除脳肢位、予後不良。ボツリヌス毒素注射後の嚥下困難・複視は毒素拡散、気道確保・支持療法。ITBポンプ作動不良＋突然の痙縮増悪はカテーテル閉塞・薬剤枯渇、24時間以内補充しないと離脱症候群（高熱・痙攣・横紋筋融解症）で致死的。これらは緊急対応必要です。

対応の基本

痙縮の管理は薬物療法・局所治療・リハビリテーション・外科的治療の統合的アプローチです。

経口抗痙縮薬 - バクロフェン（GABA_B受容体作動薬）5～75 mg/日（3分割、眠気・筋力低下副作用）、チザニジン（α₂受容体作動薬）3～9 mg/日（3分割、低血圧・肝機能障害注意）、ダントロレン（筋弛緩薬）25～200 mg/日（肝毒性注意）。MAS 1～2の軽度痙縮に有効
ボツリヌス毒素局所注射 - A型ボツリヌス毒素（ボトックス®）を痙縮筋に注射。神経筋接合部でアセチルコリン放出抑制、注射後2～7日で効果発現、3～6か月持続。上肢屈筋群50～200単位、下肢底屈筋群100～300単位。MAS≥2の限局性痙縮に第一選択、有効率70～85%、副作用少ない
髄腔内バクロフェン療法（ITB: Intrathecal Baclofen Therapy） - 髄腔内にバクロフェンを持続注入。経口の1/100量で効果、全身性高度痙縮（MAS≥3）、経口薬無効例、脊髄損傷・脳性麻痺で有効率80～90%。ポンプ埋込手術必要、感染・カテーテル閉塞リスク
リハビリテーション - 他動ROM訓練（1日2～3回、各関節10～15回）、ストレッチング（持続30～60秒×3～5セット）、装具療法（足底屈痙縮に短下肢装具・night splint）、電気刺激療法（拮抗筋刺激で相反抑制）、温熱療法・寒冷療法、姿勢管理（除圧・良肢位保持）
外科的治療 - 神経ブロック（フェノール・エタノール、効果6～12か月）、選択的後根切断術（SDR: Selective Dorsal Rhizotomy、脳性麻痺児）、腱延長術・筋解離術（固定拘縮合併例）
有害刺激の除去 - 尿路感染・便秘・褥瘡・爪食い込み・深部静脈血栓症・骨折の治療。これらの管理で痙縮30～50%軽減
目標設定 - 「痙縮ゼロ」ではなく、機能的目標（更衣時間短縮、疼痛軽減、介護負担軽減、立位保持性維持）を患者・家族・医療者で共有

多面的介入により、MAS 1～2段階低下、疼痛VAS 30～50%減少、FIM 10～20点上昇が期待できます。

ひとことで言うと

痙縮は上位運動ニューロン障害により速度依存性に筋緊張が亢進する運動障害で、脳卒中（20～40%）・脊髄損傷（65～78%）・脳性麻痺（80%）で出現し、関節可動域制限・疼痛・ADL低下を引き起こします。Modified Ashworth Scale≥2で治療適応となり、経口抗痙縮薬（バクロフェン・チザニジン）、ボツリヌス毒素局所注射（限局性痙縮）、ITB療法（全身性高度痙縮）、ROM訓練・ストレッチングの統合的アプローチで管理します。