脳卒中

脳卒中とは

脳卒中(Stroke; Cerebrovascular Accident: CVA) は、脳血管の閉塞または破綻により脳組織が障害され、急性に神経症状が出現する疾患の総称です。大きく脳梗塞(脳血管の閉塞による虚血性病変、全体の75-80%)、脳出血(脳実質内血管の破綻による出血、15-20%)、くも膜下出血(脳動脈瘤破裂によるくも膜下腔への出血、5-10%)に分類されます。脳梗塞はさらに、アテローム血栓性梗塞(太い動脈の動脈硬化)、心原性脳塞栓症(心房細動などから血栓が飛ぶ)、ラクナ梗塞(細い穿通枝動脈の閉塞)に細分されます。わが国の死因第4位(年間約10万人)、要介護原因の第1位(18%)を占め、年間発症数は約30万人、有病者数は約300万人に達します。発症後4.5時間以内の血栓溶解療法(t-PA静注)、24時間以内の血管内治療により救命率・機能予後が劇的に改善するため、超急性期治療が最重要です。リハビリテーションは発症直後から開始し、機能回復・ADL自立・社会復帰を目指します。

どこでみるのか

脳卒中は救急外来、脳卒中集中治療室(SCU)、急性期病棟、回復期リハビリテーション病棟、維持期リハビリ施設、外来リハビリ、訪問リハビリなど、発症から維持期まで幅広い場面で診療されます。患者は「突然、手足が動かなくなった」「言葉が出ない・ろれつが回らない」「突然の激しい頭痛」「片方が見えない」「ふらついて立てない」「顔の片側が歪んだ」といった急性発症の神経症状を訴えます。発症から時間経過により、超急性期(発症数時間)は救命・脳保護、急性期(発症数日_{2週間)は合併症予防・早期離床、回復期(発症2週間}6ヶ月)は機能回復・ADL向上、維持期(発症6ヶ月以降)は機能維持・再発予防が目標となります。

何をみているのか

脳卒中の評価では、病型(脳梗塞・脳出血・くも膜下出血)、重症度(意識レベル、神経症状の程度)、病巣部位(大脳・脳幹・小脳)、機能障害(運動麻痺、感覚障害、失語、失行、失認、嚥下障害、高次脳機能障害)、合併症リスク(誤嚥性肺炎、深部静脈血栓症、褥瘡、うつ病)、再発リスク(危険因子の管理状況)を包括的に判断します。超急性期は血栓溶解療法・血管内治療の適応判断(発症時刻、画像所見、禁忌事項)が最優先、急性期以降は機能予後予測とリハビリ目標設定が重要です。病巣が大きいほど、意識障害が重いほど、年齢が高いほど、予後不良です。

臨床でどうみるか

臨床では以下の標準化された評価を用います。神経学的診察 として、意識レベル(JCS、GCS)、脳神経(顔面麻痺、眼球運動、嚥下)、運動系(筋力MMT、筋緊張Modified Ashworth Scale)、感覚系(表在・深部感覚)、反射(深部腱反射、Babinski徴候)、協調運動(指鼻試験、踵膝試験)、高次脳機能(失語、失行、失認、注意、記憶)を系統的に評価します。重症度評価 として、NIH Stroke Scale(NIHSS) (0-42点、0:正常、1-4:軽症、5-15:中等症、16-20:中等~重症、≥21:重症)を用います。画像検査 として、頭部CT(出血の検出、早期虚血変化)、頭部MRI(DWIで超急性期梗塞検出、MRAで血管閉塞部位)、頸部血管エコー・MRA(頸動脈狭窄、プラーク)を実施します。ADL評価 として、Barthel Index(100点満点)、Functional Independence Measure(FIM、126点満点)を用います。機能予後予測 として、発症1週間時点のBarthel Index≥60点は在宅復帰可能、<40点は重度依存で施設入所または重度訪問介護が目安です。再発リスク評価 として、血圧、血糖、脂質、心房細動の有無、頸動脈狭窄度を評価します。

評価で何をみるか

脳卒中の評価では、重症度・機能障害・予後を統合的に判断し、治療方針とリハビリ目標を決定します。

NIHSS重症度 - 0-4点は軽症(良好な予後)、5-15点は中等症(リハビリで改善期待)、16-20点は中等~重症(重度障害残存リスク)、≥21点は重症(死亡または重度障害)
病型と病巣 - ラクナ梗塞(軽症、予後良好)、アテローム血栓性(中等症)、心原性塞栓(重症、死亡率高)、脳幹梗塞(重度麻痺・嚥下障害)、小脳梗塞(バランス障害)
運動麻痺 - Brunnstrom Stage I-II(弛緩性麻痺)は予後不良、Stage III-IV(共同運動)は改善期待、Stage V-VI(分離運動)は良好な機能回復
感覚障害 - 深部感覚障害(位置覚・運動覚)合併例は歩行自立率が50%以上低下、バランス訓練が重要
失語症 - 全失語(理解・表出とも重度障害)は社会復帰困難、運動性失語(表出障害、理解良好)は比較的予後良好、感覚性失語(理解障害)はコミュニケーション困難
高次脳機能障害 - 半側空間無視、注意障害、遂行機能障害合併例はADL自立・社会復帰が困難、認知リハビリが必須
ADL自立度 - 発症1週間時点のBarthel Index≥60点は在宅復帰率80%以上、<40点は在宅復帰率30%未満
再発リスク - 危険因子未管理(血圧≥140/90、HbA1c≥7.0、喫煙継続、心房細動未治療)で年間再発率10%、厳格管理で3-5%

これらの項目を組み合わせることで、単なる病巣の大きさだけでなく、機能予後、在宅復帰可能性、必要なリハビリ強度、再発リスクを予測できます。特にNIHSS、Brunnstrom Stage、感覚障害・高次脳機能障害の有無が予後予測の重要因子です。

臨床でよく出る問題

脳卒中は多様な機能障害と合併症を引き起こし、生活の質と生命予後に重大な影響を及ぼします。

運動麻痺による機能制限 - 片麻痺により歩行不能(FAC 0-1)30%、歩行要介助(FAC 2-3)30%、ADL部分介助~全介助(Barthel Index<60)50%、職業復帰困難
感覚障害による安全性低下 - 深部感覚障害で転倒リスク5-10倍、表在感覚障害で熱傷・外傷リスク上昇、足潰瘍形成
失語症によるコミュニケーション困難 - 全失語・感覚性失語で意思疎通不能、社会的孤立、抑うつ、介護負担増大
高次脳機能障害による生活障害 - 半側空間無視で左側の見落とし(食事・更衣・歩行で危険)、注意障害で二重課題困難、遂行機能障害で服薬管理・金銭管理・スケジュール管理不能
嚥下障害による誤嚥性肺炎 - 脳卒中急性期の嚥下障害50%、誤嚥性肺炎発症率30%、死亡率20-30%、栄養状態悪化
合併症 - 深部静脈血栓症・肺塞栓症(急性期10-30%、予防なし)、褥瘡(発生率10-20%)、肩手症候群(疼痛・拘縮、20-30%)、脳卒中後うつ病(30-40%)
再発 - 5年再発率30-40%、再発時の死亡率・重度障害率は初発時の2-3倍、危険因子管理の継続が必須
介護負担 - 重度要介護者(Barthel Index<40)を抱える介護者の50%以上が抑うつ傾向、介護離職、介護心中のリスク

脳卒中の後遺障害により、患者本人のQOL低下だけでなく、家族の介護負担、医療費・介護費増大(生涯医療費1人約1000万円、介護費含めると2000万円以上)が生じます。予防(一次予防)と再発予防(二次予防)、早期リハビリによる機能回復が極めて重要です。

起こりやすい要因

脳卒中の発症には、修正可能な危険因子と修正不可能な危険因子が関与します。

高血圧 - 脳卒中の最大危険因子(寄与危険度50%)、収縮期血圧10 mmHg上昇で脳卒中リスク30%上昇、厳格管理(<130/80 mmHg)で再発率30-40%減
心房細動 - 心原性脳塞栓症の主要原因、脳卒中リスク5倍、抗凝固薬(ワルファリン、DOAC)で60-70%リスク減少
糖尿病 - 脳卒中リスク2-4倍、HbA1c<7.0%の厳格管理で血管合併症リスク低下
脂質異常症 - 高LDLコレステロールで脳梗塞リスク1.5-2倍、スタチン治療でリスク20-30%減少
喫煙 - 脳卒中リスク1.5-2倍(特にくも膜下出血は3-5倍)、禁煙により2-4年で非喫煙者レベルに接近
過度の飲酒 - 純アルコール≥60 g/日で脳出血リスク2-3倍、適量飲酒(<20 g/日)は脳梗塞リスクやや低下
肥満・メタボリックシンドローム - BMI≥25、内臓脂肪蓄積により、高血圧・糖尿病・脂質異常が集積し脳卒中リスク上昇
加齢・家族歴 - 65歳以上で発症率急増、一親等の若年発症(<55歳)家族歴で2-3倍リスク上昇(修正不可能)

これらの危険因子は相乗的に作用し、高血圧+糖尿病+脂質異常+喫煙の4因子保有で脳卒中リスクは10倍以上に上昇します。一次予防(発症予防)では危険因子の厳格管理、二次予防(再発予防)ではさらに抗血栓薬(抗血小板薬または抗凝固薬)追加により、再発率を50%以上減少できます。

注意したい症状

脳卒中発症時および経過中の以下の症状は、緊急対応または重篤な合併症を示します。

突然の片麻痺・言語障害・視野障害(FAST徴候) - Face(顔の歪み)、Arm(腕の脱力)、Speech(言語障害)、Time(発症時刻確認)で脳卒中を疑い、直ちに救急要請、発症4.5時間以内の血栓溶解療法適応判断
突然の激しい頭痛+嘔吐+項部硬直 - くも膜下出血(脳動脈瘤破裂)を疑い、頭部CT、腰椎穿刺、脳血管造影、緊急脳動脈瘤クリッピング・コイル塞栓術
意識レベル低下(JCS≥100、GCS≤8) - 脳ヘルニア、脳幹障害を疑い、気道確保、頭蓋内圧亢進管理、外科的減圧術(開頭血腫除去、減圧開頭)検討
発熱+咳嗽+SpO₂低下 - 誤嚥性肺炎(急性期の主要死因)を疑い、胸部X線、抗菌薬治療、酸素療法、嚥下機能再評価
片側下肢の腫脹+疼痛+発赤 - 深部静脈血栓症(DVT)を疑い、下肢静脈超音波、D-ダイマー、抗凝固療法、肺塞栓予防
急激な神経症状の悪化 - 脳梗塞の進行・出血性梗塞、脳浮腫増悪を疑い、緊急CT/MRI、脳圧降下薬、外科的治療検討
痙攣発作 - 脳卒中急性期2-5%に出現、脳浮腫・電解質異常・低血糖を除外、抗痙攣薬(レベチラセタム、ホスフェニトイン)
抑うつ・意欲低下・希死念慮 - 脳卒中後うつ病(30-40%)を疑い、精神科コンサルト、抗うつ薬(SSRI)、自殺リスク評価

これらのRed flag signは、生命を脅かす緊急事態または重篤な合併症を示します。特に発症直後のFAST徴候は、「脳卒中かも?」と疑い直ちに救急要請(119番通報)することが、救命と機能予後改善の鍵です。「様子を見る」「一晩寝かせる」は絶対に避け、Time is Brain(時間は脳)を実践します。

対応の基本

脳卒中の管理は、超急性期治療、急性期管理、リハビリテーション、再発予防の多面的アプローチが基本となります。

超急性期治療(発症4.5時間以内) - 脳梗塞:血栓溶解療法(t-PA静注、発症4.5時間以内)で死亡・重度障害を40%減少、血管内治療(血栓回収、発症24時間以内)で大血管閉塞例の予後劇的改善、脳出血:血圧管理(収縮期<140 mmHg)、外科的血腫除去(適応例)
急性期管理 - バイタル管理(血圧・血糖・体温)、脳保護(脳浮腫予防)、合併症予防(誤嚥性肺炎、DVT、褥瘡)、早期離床(発症24-48時間以内)
早期リハビリテーション - 発症24-48時間以内に開始、廃用症候群予防、関節可動域訓練、座位・立位訓練、歩行訓練、ADL訓練、言語聴覚療法(失語・嚥下)を包括的に実施
回復期リハビリテーション - 発症2週間~6ヶ月の機能回復期に集中的リハビリ(PT・OT・ST、週9時間以上)、CI療法(constraint-induced movement therapy)、ロボットリハビリ、装具療法
再発予防(二次予防) - 血圧<130/80 mmHg、LDL<70 mg/dL(高リスク<55 mg/dL)、HbA1c<7.0%の厳格管理、抗血栓薬(脳梗塞:抗血小板薬アスピリン・クロピドグレル、心房細動:抗凝固薬DOAC)、禁煙、頸動脈狭窄≥70%で内膜剥離術・ステント留置
合併症管理 - 痙縮:内服薬(バクロフェン、チザニジン)、ボツリヌス毒素注射、嚥下障害:食事形態調整、嚥下訓練、必要に応じ経管栄養、脳卒中後うつ病:SSRI(選択的セロトニン再取り込み阻害薬)
生活環境調整 - 住宅改修(手すり、段差解消、トイレ改修)、福祉用具(車椅子、歩行器、自助具)、介護サービス(訪問リハビリ、通所リハビリ、訪問介護)
患者・家族教育 - 疾病理解、再発予防(危険因子管理)、緊急時対応(FAST徴候認識、119番通報)、介護方法、社会資源活用

脳卒中治療の革命は、超急性期治療(t-PA、血栓回収)と早期リハビリです。発症4.5時間以内のt-PA治療で死亡・重度障害が40%減少、発症24時間以内の開始が鍵です。また、発症24-48時間以内のリハビリ開始は、遅延群(3-5日後開始)に比べADL自立度が有意に向上し、入院期間が短縮します。再発予防では、危険因子の厳格管理+抗血栓薬により、再発率を50%以上減少できます。

ひとことで言うと

脳卒中は脳血管の閉塞(脳梗塞75-80%)または破綻(脳出血15-20%、くも膜下出血5-10%)により急性に神経症状が出現する疾患で、わが国の死因第4位、要介護原因第1位(18%)を占めます。FAST徴候(Face顔の歪み、Arm腕の脱力、Speech言語障害、Time発症時刻確認)で疑い直ちに救急要請、発症4.5時間以内の血栓溶解療法(t-PA)、24時間以内の血管内治療(血栓回収)で死亡・重度障害を40%減少します。早期リハビリ(発症24-48時間以内開始)でADL自立度向上、再発予防は血圧<130/80・LDL<70・HbA1c<7.0の厳格管理+抗血栓薬(抗血小板薬または抗凝固薬)で再発率50%以上減少します。突然の激しい頭痛+嘔吐、意識レベル低下、急激な神経症状悪化は緊急事態であり、直ちに医療チームへ報告する必要があります。