労作性狭心症

労作性狭心症とは

労作性狭心症は、運動や身体活動時に冠動脈の狭窄により心筋への血流が不足し、胸痛や圧迫感が生じる疾患である。安定狭心症とも呼ばれ、階段の上り下りや坂道歩行など一定の労作で症状が出現し、安静により数分以内に軽快する。冠動脈の動脈硬化による器質的狭窄が原因で、狭窄度が75%以上になると症状が現れやすい。心筋梗塞への移行リスクがあるため、早期診断と適切な治療が重要である。

どこでみるのか

病変部位は冠動脈の左前下行枝、左回旋枝、右冠動脈のいずれかまたは複数である。臨床では胸部症状の性状と出現パターンを問診で確認する。心電図で虚血性変化、心エコーで壁運動異常を評価する。冠動脈CTや心臓カテーテル検査で狭窄部位と程度を特定する。リハビリテーション場面では運動耐容能、自覚症状、バイタルサイン、日常生活動作を観察する。

何をみているのか

心筋の酸素需要と供給のバランスを評価する。運動負荷時の心拍数、血圧、心電図変化、自覚症状の出現閾値を把握する。冠動脈の狭窄度、側副血行路の発達、左室機能を確認する。危険因子として高血圧、脂質異常症、糖尿病、喫煙歴の有無を評価する。運動療法の安全性と効果を判定するため、心肺運動負荷試験で嫌気性代謝閾値と最高酸素摂取量を測定する。

臨床でどうみるか

胸痛の性状、出現する労作の程度、持続時間、放散痛の有無を聴取する。安静時と労作時のバイタルサインを測定する。12誘導心電図でST低下やT波変化を確認する。運動負荷心電図で虚血性変化の出現を評価する。心エコーで左室駆出率と壁運動異常を観察する。冠動脈CTで狭窄の有無と程度を判定する。心臓カテーテル検査とFFR測定で治療適応を決定する。

評価で何をみるか

胸痛の性状と出現パターン
労作時の症状出現閾値
安静時と運動時の心拍数
安静時と運動時の血圧
12誘導心電図(安静時、運動時)
ST低下の程度と出現時間
心エコー(左室駆出率、壁運動)
冠動脈CT所見
心臓カテーテル検査所見
運動耐容能(6分間歩行距離、CPX)
嫌気性代謝閾値(AT)
最高酸素摂取量(peak VO2)
血液検査(脂質、血糖、HbA1c)
体重とBMI
喫煙歴と生活習慣
ADL能力とQOL
服薬アドヒアランス
心理状態(不安、抑うつ)

臨床でよく出る問題

労作時の胸痛による活動制限
運動恐怖と過度な安静
心筋梗塞への進展リスク
不安定狭心症への移行
危険因子の管理不良
服薬コンプライアンスの低下
社会復帰への不安
運動耐容能の低下
廃用症候群
抑うつ状態

起こりやすい要因

冠動脈の動脈硬化
高血圧
脂質異常症(高LDL、低HDL)
糖尿病
喫煙
肥満
運動不足
過度のストレス
家族歴
加齢(男性45歳以上、女性55歳以上)
メタボリックシンドローム

注意したい症状

安静時にも胸痛が出現
胸痛の頻度や程度の増悪
胸痛の持続時間の延長
硝酸薬の効果減弱
冷汗を伴う強い胸痛
呼吸困難の増悪
動悸や不整脈
意識消失
左肩や顎への放散痛の増強
悪心や嘔吐

対応の基本

薬物療法が治療の基本である。硝酸薬、ベータ遮断薬、カルシウム拮抗薬により症状をコントロールする。抗血小板薬で血栓形成を予防する。危険因子の是正として降圧薬、スタチン、血糖降下薬を使用する。重症例や薬物療法抵抗性にはPCIやCABGを検討する。禁煙、減量、適度な運動習慣の確立が重要である。心臓リハビリテーションにより運動耐容能の改善と再発予防を図る。

リハビリの視点

心臓リハビリテーションは運動療法、患者教育、生活指導、心理的サポートから構成される。運動療法では心肺運動負荷試験に基づき個別化された運動処方を作成する。有酸素運動を中心に、嫌気性代謝閾値以下の強度で実施する。レジスタンストレーニングも併用し全身の筋力を向上させる。運動により心拍数減少、血圧低下、側副血行路の発達が期待される。ADL指導では動作時のエネルギー消費量を考慮し、作業の工夫や休憩の取り方を指導する。