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足関節内反捻挫

足関節内反捻挫とは

スポーツによる外傷として最も多い怪我がこの内反捻挫です。

ジャンプの着地やターンのさいに怪我をすることが多いですね。

またスポーツだけじゃなく日常生活でも非常に多い怪我です。特に高齢者よりも子供や成人に多い怪我であり、坂道を下る際やハイヒールを履いているときはよく起きますね。

主に足関節の内返し強制による足関節外側靭帯損傷の事を言います。

足関節外側靭帯は前距腓靭帯、踵腓靭帯、後距腓靭帯の3つの靭帯で構成されています。

通常の足関節の内反捻挫で損傷する靭帯は、前距腓靭帯と踵腓靭帯で後距腓靭帯は重度の捻挫で一部に損傷を認める事はあっても完全断裂に至る事はまれです。

外側靱帯の位置関係を見てみましょう。

前距腓靭帯は思ったよりも前方についています。実際の位置関係は触診が必要ですが、同時に伸張位でどこが痛むのかが大切です。

後距腓靱帯を後ろから観察しました。

足関節内反捻挫でこの部位が損傷することは稀です。

足関節の内反の動きには足関節の底屈が必要ですので前距腓や踵腓靱帯は伸張されやすい位置関係ですが後距腓は後方にあるので伸長されないためです。

なぜ内反捻挫をするの?

足関節は外反よりも内反しやすい構造になっています。それは以下の理由によるものです。

1)関節の構造的な問題

足関節は2つの関節によって構成されています。

①距腿関節:脛骨内果、脛骨下端、脛骨外果からなる関節窩と距骨滑車が関節面を構成しています。

②距骨下関節(距踵関節):距骨下面にある3つの関節面と踵骨上面にある3つの関節面からなります。

 

距腿関節は脛腓天蓋とよばれる遠位脛腓関節と距骨滑車によって関節を構成しています。

それは、ほぞ構造というもので凸凹の構造ではめ合うことで安定性を得るものです。

これ自体は安定性寄与に非常に有効であり且つ運動性を与える意味では有意義な形態と言えます。

このほぞの部分は距腿関節においては荷重と靭帯によって安定させています。

下の距骨滑車はスライドと回転をすることで足関節の底背屈を行っています。

スライドがなければ滑り転がり運動が出来ず骨同士の衝突があるのでこのスライドがあることは非常に重要です。

ここで少し距腿関節を見てみましょう

どの面から観察しても分かりますが脛腓天蓋の形は腓骨の方が脛骨よりも長いので外反はしにくく内反しやすいのが分かります。

外果の下端は関節面よりも約2cm程度長いと言われています。

内果に比べると1cmほど長いです。

次に関節面同士の『ほぞ』を観察してみましょう。

どうでしょうか?

ほぞどうしの関節面は台形同士でハマる形になっています!

そのため荷重がかかると屋根の部分である脛腓天蓋(遠位脛腓関節)は両側に広がり靱帯の緊張によりとめられこの関節は安定します。

下肢の関節はこのように荷重による安定性寄与が多いです。

膝関節も関節面の荷重による圧縮応力で安定しています。

この台形ですが上から観察するとどうでしょうか?

このように距骨滑車は前方の方が大きく後方が小さい扇形になっています。そのため以下の様な働きを持ちます。

背屈位:距骨滑車の前方が大きいので脛腓天蓋(遠位脛腓関節)にはまり側方安定性が高まります。

底屈位:距骨滑車の細い後方は部分が脛腓天蓋にはまりこむため側方安定性が低くなります。

この様に足関節は構造上、外側の側方安定性が高く背屈位では内外反は起きず、底屈位では内反しやすい構造だと言えます。

2)内側靱帯よりも脆弱な外側靱帯の問題

重心は両足関節の内方を通過するため荷重ストレスは内方が大きいです。

そのため、足関節の内側は外反抑制のために内側側副靱帯が発達し側方安定性を高めています。

一方外側の側方安定性は骨性支持に依存しているため、内反抑制のための外側側副靱帯は内側ほど発達していません。

このように強固で太い(内側)三角靱帯と細い外側側副靱帯の差は一目瞭然です

大きくこの二つの要因により内反捻挫が起こります。

内反捻挫に伴う靭帯損傷について

前述したように内反する際には主に外側側副靱帯が損傷します。

その中でも靱帯の厚みにおいては、踵腓靱帯と後距腓靱帯は6mm、前距腓靭帯は2mmしかありません。

そのため前距腓靭帯は外側側副靱帯の中で解剖学的に最も脆弱です。

前距腓靭帯は距腿関節の底等屈運動の運動軸の前方を通過するため、底屈位で緊張し背屈位で弛緩します。

つまり、距腿関節の底屈位での内反を制動する機能を有しています。

底屈位で側方安定性を高める前距腓靭帯は解剖学的に脆弱であるため、外側側副靭帯損傷では前距腓靭帯損傷が圧倒的に多いです。

山本らの報告では160症例中前距腓靭帯の単独損傷は41.9%、踵腓靭帯の合併損傷は58.1%です。

また、前距腓靭帯の外果と距骨への付着部の軟骨下骨の厚みは外果のほうが薄く、そのため骨密度が低い高齢者では前距腓靭帯損傷と同様の受傷機転で外果の剝離骨折が生じることもあります。

まとめ

足関節は内反捻挫しやすい。

理由:

①外果が長く、距骨滑車が前方が大きく後方が小さいので底屈位で内反しやすいという関節構造

②内側の三角靱帯は太くて強固であり、外側の側副靱帯は細く脆弱である。

一番損傷が多いのは?

前距腓靭帯である。また踵腓靭帯も合併損傷しやすい。高齢の場合外果の剥離骨折もあり得る。

受傷機転は?

ジャンプの着地やスポーツ中のターンが多い。

ハイヒールの様な底屈位で歩行すること。

ここまで読んでいただきありがとうございました。

この記事はテスト法や構造の細かい話をしたいので続編を書いていきたいと思います。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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