リハビリテーション栄養

リハビリテーション栄養とは

リハビリテーション栄養(Rehabilitation Nutrition) は、栄養状態と栄養管理を含めたリハビリテーション医療の実践であり、栄養状態・サルコペニア・栄養素摂取・フレイルを評価・診断し、機能障害・活動制限・参加制約の改善を目指す統合的アプローチです。国際生活機能分類(ICF)の枠組みに栄養の視点を組み込み、単なる栄養補給ではなく、運動・栄養・薬剤管理を統合することで身体機能・ADL・QOLの最大化を図ります。入院患者の約30～50%、高齢入院患者の約50～70%が低栄養状態にあり、低栄養はリハビリテーション効果を30～50%減弱させ、入院期間を約1.5～2倍延長させます。適切なリハビリテーション栄養介入により、筋力は20～40%、ADLは10～30%改善し、退院率が15～25%向上することが報告されています。

どこでみるのか

リハビリテーション科、回復期リハビリテーション病棟、地域包括ケア病棟、急性期病院、療養型病院、老人保健施設、在宅医療、通所リハビリテーション、緩和ケア病棟など、ほぼすべての医療・介護現場で実施されます。脳卒中後の患者は「リハビリしても筋肉がつかない」「疲れやすい」、整形外科術後では「傷の治りが悪い」「体重が減った」、がん患者では「食べられない」「動けない」、高齢者では「やせてきた」「元気がない」といった訴えが聞かれます。

何をみているのか

リハビリテーション栄養では、栄養状態(過栄養・至適栄養・低栄養)、体組成(筋肉量・脂肪量・体水分量)、サルコペニア(筋肉量減少+筋力低下または身体機能低下)、栄養素摂取量(エネルギー・蛋白質・ビタミン・ミネラル)、嚥下機能、消化吸収能、代謝状態(異化亢進・炎症)、そしてこれらがリハビリテーション効果と機能予後に与える影響を総合的に評価しています。栄養と運動の相乗効果により筋蛋白合成が最大化され、機能改善が促進されるメカニズムを臨床応用します。

臨床でどうみるか

評価は栄養スクリーニング→栄養アセスメント→栄養診断→栄養ケアプラン→モニタリングの流れで実施します。

栄養スクリーニング：入院時・入所時に全例実施。MNA-SF(0～14点、≤11点で低栄養リスク)、MUST(0～2点以上で高リスク)、簡易栄養状態評価表(10項目)を使用。

栄養アセスメント：

身体計測：体重・BMI(低体重<18.5、肥満≥25)、体重減少率(1か月>5%または6か月>10%で有意)、上腕周囲長・下腿周囲長(男性<34 cm、女性<33 cmでサルコペニアリスク)
血液検査：アルブミン(Alb)正常≥3.5 g/dL、軽度低栄養3.0～3.4 g/dL、中等度2.5～2.9 g/dL、重度<2.5 g/dL。総リンパ球数正常≥1500/µL。CRP>0.5 mg/dLで炎症性低栄養。プレアルブミン(半減期2日、急性変化反映)、トランスフェリン
体組成：生体電気インピーダンス法(BIA)で筋肉量・脂肪量測定。四肢骨格筋量(ASM)÷身長²、男性<7.0 kg/m²、女性<5.7 kg/m²でサルコペニア
機能評価：握力(男性<28 kg、女性<18 kg)、5回椅子立ち上がりテスト(≥12秒)、歩行速度(<0.8 m/s)、SPPB(0～12点、≤9点で身体機能低下)
摂取量評価：食事摂取率(目標≥75%)、実測エネルギー・蛋白質摂取量。食事記録・24時間思い出し法

嚥下評価：FILS(Food Intake LEVEL Scale、1～10)、MWST(改訂水飲みテスト)、RSST(反復唾液嚥下テスト、30秒間に3回未満で異常)、嚥下内視鏡(VE)・嚥下造影(VF)。

評価で何をみるか

リハビリテーション栄養の評価には多面的指標を用います。

BMI - 低体重<18.5、普通18.5～24.9、肥満≥25 kg/m²。高齢者では22～25が最も予後良好
体重減少率 - 1週間>2%、1か月>5%、3か月>7.5%、6か月>10%で有意な低栄養
血清アルブミン - ≥3.5 g/dL正常、3.0～3.4軽度、2.5～2.9中等度、<2.5 g/dL重度低栄養。ただし炎症・肝腎機能・脱水の影響受ける
GLIM基準(低栄養診断) - 表現型基準(体重減少・低BMI・筋肉量減少)＋病因基準(摂取量減少・炎症)で診断。軽度・中等度・重度に分類
サルコペニア診断 - AWGS 2019基準：握力低下+筋肉量低下、または歩行速度低下+筋肉量低下
エネルギー必要量 - 基礎代謝量(BEE)×活動係数×ストレス係数。回復期は25～35 kcal/kg/日、急性期は20～25 kcal/kg/日
蛋白質必要量 - 維持期1.0～1.2 g/kg/日、回復期1.2～1.5 g/kg/日、重症1.5～2.0 g/kg/日。高齢者は1.2～1.5 g/kg/日推奨
FIM - 18～126点(運動91点+認知35点)。栄養改善でFIM運動項目が10～20点上昇
リハ効率 - (退院時FIM−入院時FIM)÷入院日数。正常0.5～1.0、低栄養例では0.2～0.4に低下

これらの指標を統合し、栄養状態がリハビリテーション効果に与える影響を定量化します。

臨床でよく出る問題

リハビリテーション栄養の臨床では多様な問題が生じます。

リハ効果不良 - 低栄養患者ではリハ効率が30～50%低下。筋力・ADL改善不良、プラトー到達が早い
サルコペニアの進行 - 不適切な栄養管理で筋肉量が月1～2%減少。リハ単独では筋肉量増加困難
易疲労性・持久力低下 - エネルギー不足により訓練時間・強度が制限。訓練中断率30～40%上昇
創傷治癒遅延 - 蛋白質不足で褥瘡治癒期間が2～3倍延長。手術創感染率2～3倍
リハ拒否・意欲低下 - 低栄養による認知機能低下、抑うつ(約30～40%)。訓練参加率低下
誤嚥性肺炎 - 嚥下筋力低下、免疫能低下により発症率3～5倍。再入院率40～50%
入院長期化 - 低栄養例では入院期間が1.5～2倍延長。医療費増大
リフィーディング症候群 - 重度低栄養例への急速な栄養投与で電解質異常(低リン血症<2.5 mg/dL、低K・低Mg)。心不全・呼吸不全・意識障害のリスク

これらの問題は相互に関連し、負のスパイラルを形成するため、入院早期からの栄養スクリーニングと介入が重要です。

起こりやすい要因

低栄養とリハビリテーション効果不良を引き起こす要因は多岐にわたります。

摂取量不足 - 食欲不振(約50～60%)、嚥下障害(約30～40%)、口腔問題(歯牙欠損・義歯不適合)、抑うつ、認知症、誤った食事制限(過度な減塩・蛋白制限)
消化吸収障害 - 消化器疾患、下痢・便秘、薬剤性(PPI長期使用でビタミンB12・Mg欠乏)
代謝亢進 - 感染症・発熱(体温1°C上昇で代謝13%増)、手術侵襲、がん悪液質、甲状腺機能亢進症
炎症 - CRP>0.5 mg/dLで異化亢進。慢性炎症で筋蛋白分解促進
不活動・廃用 - 安静臥床1週間で筋力10～15%低下。蛋白質摂取不足と相まって筋肉量急減
多剤併用 - 5剤以上で食欲不振・消化器症状のリスク増大
社会経済的要因 - 独居、経済的困窮、調理能力低下、孤食
疾患特異的要因 - 脳卒中(嚥下障害50～60%)、大腿骨骨折(術前低栄養50～70%)、COPD(体重減少60～70%)、心不全(悪液質30～40%)、がん(悪液質50～80%)

原因の多面的評価により個別化した栄養ケアプランを立案します。

注意したい症状

以下の症状は重度低栄養や合併症を示唆し、速やかな対応が必要です。

急速な体重減少 - 1週間>2%、1か月>5%。悪性腫瘍・甲状腺機能亢進症・糖尿病コントロール不良を疑う
著明な筋力低下 - 握力<10 kg、MMT全身≤3。リハ進行困難、誤嚥性肺炎・転倒リスク激増
低アルブミン血症 - Alb<2.5 g/dL。浮腫・腹水、創傷治癒不良、感染リスク3～5倍
リフィーディング症候群 - 栄養開始後2～5日で血清リン<2.5 mg/dL、低K(❤️.5 mEq/L)、低Mg(<1.5 mg/dL)。不整脈・心不全・呼吸不全・意識障害
ビタミン欠乏症 - ビタミンB1欠乏(Wernicke脳症：眼球運動障害・運動失調・意識障害)、ビタミンD欠乏(<20 ng/mL、骨軟化症・筋力低下)
褥瘡悪化 - DESIGN-R分類で深さ・浸出液増加。Alb<3.0 g/dLで治癒困難
感染症の反復 - 免疫能低下(総リンパ球数<1000/µL)。尿路感染・肺炎の繰り返し
浮腫 - 低蛋白血症性浮腫。Alb<2.5 g/dLで膠質浸透圧低下

これらの警告症状を見逃さず、重症例では集中的栄養管理(NST介入)とリハ強度調整が必要です。

対応の基本

リハビリテーション栄養の介入は栄養療法と運動療法の統合です。

栄養処方 - エネルギー25～35 kcal/kg/日、蛋白質1.2～1.5 g/kg/日(腎機能正常時)。分岐鎖アミノ酸(BCAA)やHMB(β-ヒドロキシ-β-メチル酪酸)3 g/日で筋蛋白合成促進
栄養投与ルート - 経口摂取優先。不足分は経口栄養補助食品(ONS)で補充。経口困難例は経腸栄養(経鼻・胃瘻)、消化管使用不能例のみ静脈栄養
食事タイミング - 運動後30分～2時間以内に蛋白質20～25 g摂取で筋蛋白合成最大化
嚥下調整食 - 日本摂食嚥下リハビリテーション学会分類2021に基づく食形態調整。段階的嚥下食(コード0j～4)
運動療法 - レジスタンストレーニング(週2～3回、8～12回×2～3セット)と有酸素運動の組み合わせ。蛋白質摂取との相乗効果で筋肉量・筋力向上
ビタミンD補充 - 血清25(OH)D<20 ng/mLで欠乏。ビタミンD 1000～2000 IU/日補充で筋力・バランス改善
リフィーディング症候群予防 - BMI<16またはNPO>10日間例は初期投与量を10～20 kcal/kg/日に制限し、3～7日かけて漸増。リン・K・Mg・ビタミンB1を積極的補充
チームアプローチ - 医師・管理栄養士・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・看護師・歯科衛生士による多職種カンファレンス(週1回)でゴール共有