全荷重

全荷重とは

全荷重（full weight bearing、FWB） とは、骨折や手術後の荷重制限が解除され、患肢に全体重をかけて歩行や日常生活動作を行うことが許可された状態を指します。整形外科領域において、骨癒合が十分に進行し、手術部位の安定性が確保され、患肢が通常の荷重に耐えられると医師が判断した際に許可されます。

全荷重許可は、リハビリテーションにおける重要なマイルストーンであり、患者の活動範囲と自立度が大きく向上する転換点となります。しかし、全荷重許可後も筋力低下、可動域制限、歩容異常、疼痛などの問題が残存することが多く、理学療法士や作業療法士による継続的な機能改善が必要です。全荷重への移行過程では、段階的な負荷増加と適切な動作指導により、安全かつ効率的な機能回復を目指します。

どこでみるのか

全荷重は、回復期リハビリテーション病棟、外来リハビリテーション、訪問リハビリテーション、通所リハビリテーションなど、骨折や整形外科手術後の回復期～生活期の医療・福祉現場で日常的に扱われます。大腿骨頸部骨折術後、下腿骨骨折術後、足関節骨折術後、人工関節置換術後などで、部分荷重期間を経て全荷重許可となった患者が対象です。

患者からは「やっと普通に歩けるようになった」「杖をやめたい」「まだ足に力が入らない」「歩くと痛い」「以前のように歩けない」といった訴えが聞かれます。全荷重許可は患者にとって大きな喜びである一方、思ったように歩けない現実に直面し、不安や焦りを感じることも少なくありません。

何をみているのか

全荷重期の評価では、実際の荷重能力、歩行パターン、筋力、関節可動域、バランス能力、疼痛の程度、歩行耐久性、日常生活動作能力といった多面的な要素を観察します。全荷重が許可されても、実際にはまだ患肢に十分な荷重をかけられない、あるいは荷重はできても正常な歩容を獲得できていないケースが多く存在します。

特に注目すべきは、患肢と健肢の荷重配分の対称性、立脚期の時間比率、歩幅の左右差、代償動作の有無です。長期の荷重制限により生じた筋力低下や関節拘縮、疼痛による保護的な動作パターンが残存し、正常歩行への回復を妨げることがあります。これらの問題を早期に特定し、適切に介入することが重要です。

臨床でどうみるか

全荷重期の評価には、歩行分析、筋力測定、関節可動域測定、バランス評価などを組み合わせて実施します。歩行分析では、平行棒内歩行から開始し、独歩または補助具を使用した歩行を観察します。歩行速度、歩幅、立脚期・遊脚期の時間比率、体幹の垂直性、骨盤・股関節の動き、膝関節の安定性、足関節の背屈などを詳細に観察します。

筋力評価では、徒手筋力検査（MMT）やハンドヘルドダイナモメーターを用いて、股関節周囲筋（外転筋、伸展筋）、大腿四頭筋、ハムストリングス、下腿三頭筋、前脛骨筋などの筋力を測定します。関節可動域は特に足関節背屈、股関節伸展、膝関節屈曲伸展を重点的に評価します。

バランス評価では、片脚立位時間、Timed Up and Go test（TUG）、Berg Balance Scale（BBS）などの標準化された評価法を用います。また、10m歩行テストや6分間歩行テストにより歩行速度と歩行耐久性を定量化します。疼痛はNumerical Rating Scale（NRS）で評価し、どの動作で疼痛が増強するかを詳細に聴取します。

評価で何をみるか

全荷重期の評価では、以下の項目を詳細に観察します。

荷重の対称性 - 左右下肢への荷重配分（健常では50:50）、患肢への荷重回避の有無、体重計や圧力分布計での定量評価
歩行速度と歩幅 - 快適歩行速度（健常高齢者で約1.0m/秒）、最大歩行速度、歩幅の左右差、患側ステップ長の短縮
立脚期の時間 - 患肢立脚期の短縮（疼痛回避や不安定性による）、健側立脚期の延長、歩行周期の非対称性
関節可動域 - 足関節背屈制限（目標10度以上）、股関節伸展制限、膝関節屈曲制限、歩容への影響度
筋力レベル - 大腿四頭筋MMT（目標4以上）、股関節外転筋力の健患比（目標80%以上）、全般的な筋力左右差
代償動作パターン - トレンデレンブルグ歩行（中殿筋筋力不足）、膝折れ（大腿四頭筋筋力不足）、ぶん回し歩行、体幹側屈
バランス能力 - 片脚立位時間（健常高齢者で10秒以上）、TUG（13.5秒未満が転倒低リスク）、動的バランスの安定性
疼痛の部位と程度 - 荷重時痛、歩行時痛の有無と強度（NRS）、疼痛出現の動作相、疼痛による活動制限度

これらの評価項目から得られる情報は、残存する機能障害の性質と程度を明らかにし、具体的な治療目標と介入方法を決定する基盤となります。例えば、足関節背屈制限があると立脚後期の推進力が不足し、歩幅が短縮します。中殿筋筋力不足があるとトレンデレンブルグ歩行が出現し、長距離歩行での疲労が増大します。これらの問題を個別に特定し、優先順位をつけて介入することが効率的な機能回復につながります。

臨床でよく出る問題

全荷重期に頻繁に観察される問題には以下があります。

患肢への荷重回避 - 心理的不安や疼痛恐怖による荷重制限の継続、患肢立脚期の短縮、跛行の残存
トレンデレンブルグ歩行 - 中殿筋筋力不足による立脚期の骨盤下制、体幹の側方傾斜、エネルギー効率の低下
膝折れ現象 - 大腿四頭筋筋力不足による立脚初期の膝関節不安定性、転倒リスク、代償的な体幹前傾
歩幅の左右差 - 患側ステップ長の短縮、非対称な歩行パターン、歩行効率の低下
足関節背屈制限 - 立脚後期の推進力不足、代償的な外旋歩行（out-toeing）、下腿三頭筋の短縮・硬化
疼痛の残存 - 術後疼痛、関節痛、筋肉痛の継続、活動制限と廃用の悪循環
歩行速度の低下 - 全般的な身体機能低下、歩行耐久性の不足、社会参加の制約
補助具への過度な依存 - 全荷重許可後も杖から離脱できない、心理的依存、自信の欠如

これらの問題は、長期の部分荷重期間中に生じた筋力低下、関節拘縮、異常な動作パターンの学習が主な原因です。特に高齢者では、筋力回復が遅く、代償動作が固定化しやすい傾向があります。また、疼痛が残存している場合は、保護的な動作パターンが継続し、正常歩行の再獲得が困難になります。これらの問題を放置すると、慢性的な跛行、活動制限、二次的な健側下肢や腰部への負担増大につながります。

起こりやすい要因

全荷重期の機能障害を引き起こす要因は以下の通りです。

長期の荷重制限期間 - 部分荷重期間が長いほど筋力低下と廃用が進行、関節拘縮のリスク増大、異常動作パターンの固定化
術前からの機能低下 - 高齢者の基礎的な筋力低下、併存疾患による全身機能低下、受傷前からの活動性低下
不十分なリハビリテーション - 部分荷重期間中の筋力維持不足、早期からの関節可動域練習不足、廃用症候群の進行
骨折の重症度 - 粉砕骨折、関節内骨折での長期固定、軟部組織損傷の合併、骨癒合遅延
疼痛の問題 - 術後慢性疼痛、関節痛、筋肉痛の残存、疼痛による動作制限と機能低下の悪循環
心理的要因 - 再骨折への恐怖、転倒不安、自信の欠如、過度に慎重な動作、活動制限
併存疾患 - 変形性関節症、骨粗鬆症、神経疾患、循環器疾患、複数の健康問題の相互作用
環境的要因 - 自宅環境の段差・階段、外出機会の制限、社会的孤立、活動量の低下

これらの要因は複合的に作用し、個々の患者で異なる機能障害パターンを形成します。高齢者では術前からのサルコペニアに長期荷重制限が加わり、著しい筋力低下を呈することがあります。疼痛が残存する場合は、疼痛回避による荷重制限が継続し、機能回復が遅延します。心理的要因も重要で、客観的には全荷重が可能でも、患者自身が不安を抱えて荷重を避けることがあります。環境的制約により外出機会が減少すると、実生活での歩行量が不足し、機能改善が停滞します。

注意したい症状

全荷重期に注意すべき症状には以下があります。

荷重時痛の増強 - 全荷重開始後の疼痛悪化、夜間痛の出現、骨癒合不全や内固定材料の問題の可能性
関節腫脹の悪化 - 活動量増加に伴う関節腫脹、熱感、可動域制限の増悪、過負荷や炎症の徴候
膝折れの出現 - 立脚期の膝関節不安定性、転倒事故のリスク、大腿四頭筋の著しい筋力不足
跛行の固定化 - 数週間経過しても歩容が改善しない、異常動作パターンの習慣化、長期的な機能障害
健側下肢の問題 - 健側膝関節痛、股関節痛、腰痛の出現、過負荷による二次的障害
歩行耐久性の著しい低下 - 短距離歩行でも疲労、息切れ、活動範囲の制約、社会参加の困難
転倒事故 - 全荷重移行期の転倒、再骨折や新たな外傷のリスク、自信喪失と活動制限
心理的問題 - 回復への失望、抑うつ、不安の増大、リハビリテーション意欲の低下

これらの症状は、治療経過に重大な影響を及ぼす可能性があります。疼痛増強や腫脹悪化は、骨癒合不全、内固定材料の緩み、関節炎などの合併症を示唆する可能性があり、速やかに医師に報告すべきです。膝折れは転倒による再骨折のリスクが高く、緊急の対応が必要です。跛行が固定化すると、長期的な機能障害や二次的な問題（腰痛、健側関節症など）につながるため、早期の集中的介入が重要です。心理的問題も見過ごせず、患者の期待と現実のギャップに配慮した支援が必要です。

対応の基本

全荷重期の対応では、以下の基本原則に従います。

段階的な活動量増加 - 平地歩行から開始、距離の段階的延長、段差・階段・屋外歩行への移行、過負荷の予防
筋力強化の徹底 - 大腿四頭筋、股関節外転筋、下腿三頭筋の集中的トレーニング、健患比80%以上を目標、機能的筋力練習
関節可動域の改善 - 足関節背屈、股関節伸展の可動域拡大、ストレッチング、関節モビライゼーション、正常歩行への必要可動域確保
正常歩容の再教育 - 歩行分析に基づく具体的な修正指導、視覚フィードバック（鏡・ビデオ）の活用、反復練習による動作学習
バランス練習 - 片脚立位練習、外乱刺激への応答練習、動的バランス課題、転倒予防能力の向上
疼痛管理の統合 - 適切な鎮痛、アイシング、疼痛を増悪させない範囲での運動療法、疼痛と機能改善のバランス
補助具の段階的離脱 - 松葉杖→T字杖→独歩への移行、安全性と自立性のバランス、適切なタイミングの判断
実生活場面での応用 - 屋外歩行、公共交通機関の利用、買い物動作、実際的な活動への般化促進

これらの対応は、患者の機能レベル、基礎疾患、生活環境、目標に応じて個別化します。初期段階では筋力強化と可動域改善を優先し、機能的な歩行の基盤を構築します。中期では正常歩容の再教育に重点を置き、異常パターンの修正を図ります。後期では実生活場面での応用を重視し、社会復帰や地域活動への参加を支援します。全荷重許可後も数週間～数ヶ月のリハビリテーション継続が必要であり、患者には長期的な視点での機能回復を説明することが重要です。