呼吸困難

呼吸困難とは

呼吸困難(Dyspnea) は、呼吸時の不快感や努力感、息苦しさを自覚する主観的症状です。医学的には「呼吸仕事量の増大」または「換気需要と換気能力の不均衡」により生じます。肺・心臓・神経筋・代謝など多臓器の障害で出現し、原因疾患は心不全、COPD、気管支喘息、肺炎、肺塞栓症、貧血など多岐にわたります。労作時呼吸困難(労作で増悪)、起坐呼吸(横になると悪化)、発作性夜間呼吸困難などの特徴から原因を推定します。重症例では低酸素血症(SpO₂<90%)や高炭酸ガス血症を伴い、生命を脅かす可能性があります。

どこでみるのか

呼吸器内科、循環器内科、救急外来、総合内科、集中治療室(ICU)、リハビリテーション科など多診療科で遭遇します。急性呼吸困難での救急搬送、慢性呼吸困難の精査、心不全増悪、COPD急性増悪、気管支喘息発作、肺炎、肺塞栓症、過換気症候群、リハビリテーション中の息切れ、がん終末期の呼吸困難などで診療されます。高齢者では複数の原因が重なることが多く、鑑別が複雑です。

何をみているのか

呼吸困難の程度、酸素化能力、換気状態、原因疾患、心肺機能をみています。動脈血酸素飽和度(SpO₂)、動脈血ガス(PaO₂、PaCO₂)、呼吸数、呼吸パターンから呼吸不全の有無と型を判定します。修正Borg scale(0〜10点)やHugh-Jones分類(I〜V度)で呼吸困難の程度を定量化します。胸部X線・CT、心エコー、肺機能検査、BNP、D-dimerなどから心原性・肺原性・その他の原因を鑑別します。

臨床でどうみるか

呼吸数(正常12〜20回/分)、SpO₂(正常≧95%)、呼吸パターン(頻呼吸、努力呼吸、起坐呼吸)を観察します。聴診で喘鳴(喘息、心不全)、ラ音(肺炎、肺水腫)、呼吸音減弱(気胸、胸水)を確認します。頸静脈怒張、下腿浮腫は心不全を示唆し、チアノーゼ(口唇・爪床)は低酸素血症を示します。動脈血ガス分析でI型呼吸不全(PaO₂<60 mmHg、PaCO₂正常)かII型(PaO₂<60 mmHg、PaCO₂>45 mmHg)を判定します。胸部X線で心拡大、肺うっ血、浸潤影、気胸、胸水を評価し、心電図で不整脈・虚血を除外します。

評価で何をみるか

呼吸困難の重症度、原因疾患、呼吸不全の型、治療緊急度を総合的に評価します。

SpO₂ - ≧95%正常、90〜94%軽度低酸素、85〜89%中等度、<85%重度、<90%で酸素療法適応
動脈血ガス - PaO₂<60 mmHgで呼吸不全、<50 mmHg重症、PaCO₂>45 mmHgでII型呼吸不全・換気不全
呼吸数 - >20回/分頻呼吸、>25回/分で呼吸不全疑い、>30回/分で重症、<8回/分で換気不全
修正Borg scale - 0(なし)〜10(最大)、3〜4で中等度、≧7で高度呼吸困難
Hugh-Jones分類 - I度(同年代と同様)、II度(同年代より遅れる)、III度(平地で休息必要)、IV度(身の回り動作で息切れ)、V度(安静時も呼吸困難)
BNP/NT-proBNP - BNP>100 pg/mL、NT-proBNP>300 pg/mLで心原性呼吸困難を示唆
D-dimer - ≧500 ng/mL FEUで肺塞栓症疑い、<500で除外診断可能(陰性的中率>95%)
胸部X線 - 心胸郭比>50%(心不全)、肺野透過性亢進(COPD)、浸潤影(肺炎)、Kerley B線(肺うっ血)

これらの指標は相互に関連し、SpO₂<90%+呼吸数>25回/分+BNP>400 pg/mLの三者が揃うと急性心不全による呼吸困難の可能性が高く、利尿薬と酸素投与による緊急治療が必要です。Hugh-Jones IV〜V度の慢性呼吸困難はADL著明低下と生命予後不良を示し、在宅酸素療法や緩和ケアの導入を検討します。D-dimer陰性(<500 ng/mL)かつWellsスコア低リスクでは肺塞栓症をほぼ除外できます。

臨床でよく出る問題

呼吸困難診療における代表的な課題を理解しておく必要があります。

原因の多様性 - 心肺疾患だけでなく貧血、甲状腺機能異常、不安障害など多臓器疾患で出現、鑑別困難
心原性と肺原性の鑑別困難 - 両者が合併(心不全+COPD)すると鑑別が複雑、BNPとスパイロメトリーの併用必要
過換気症候群の誤診 - 器質的疾患(肺塞栓症、心筋梗塞)を過換気と誤診、重篤な疾患を見逃す
慢性化による日常生活制限 - Hugh-Jones III度以上で社会活動制限、抑うつ・不安が約30〜40%に併発
急性増悪の見逃し - COPD・心不全の慢性呼吸困難患者で急性増悪(感染、心房細動)を「いつもと同じ」と過小評価
終末期の呼吸困難管理 - がん・間質性肺炎・心不全終末期の難治性呼吸困難、モルヒネ使用への抵抗感
在宅酸素療法のアドヒアランス不良 - 装着時間<15時間/日が約30〜40%、予後改善効果減弱
リハビリテーション中の呼吸困難 - 運動中の息切れで患者が活動を自己制限、運動耐容能向上の機会喪失

これらの問題は相互に関連し、特に心不全とCOPDが合併すると、BNP上昇と1秒率低下が同時に存在し原因の主体判定が困難になります。過換気症候群と診断する前に、必ず心電図・D-dimer・動脈血ガスで器質的疾患を除外する必要があります。慢性呼吸困難による活動制限は廃用症候群と抑うつを招き、QOLと予後を悪化させる悪循環に陥ります。

起こりやすい要因

呼吸困難を引き起こす主な要因を把握しておくことが診断と治療に役立ちます。

心不全 - 左心不全による肺うっ血、急性・慢性両方で最多原因の一つ、起坐呼吸・発作性夜間呼吸困難が特徴的
COPD - 長期喫煙による気流閉塞、労作時呼吸困難が主症状、1秒率<70%、進行性
気管支喘息 - アレルゲン・運動・感冒で誘発される発作性呼吸困難、喘鳴を伴う
肺炎 - 細菌・ウイルス感染による肺実質炎症、発熱・咳・痰を伴う急性呼吸困難
肺塞栓症 - 深部静脈血栓が肺動脈を閉塞、突然発症の呼吸困難+胸痛、D-dimer上昇
貧血 - Hb<10 g/dLで組織酸素化低下、労作時呼吸困難・動悸を伴う
間質性肺炎 - 肺線維化による拡散障害、労作時SpO₂低下(>4%低下)、乾性咳嗽
肥満 - BMI≧30で胸壁コンプライアンス低下、睡眠時無呼吸症候群合併で呼吸困難増強
不安・過換気 - 精神的ストレスによる過換気、四肢しびれ・テタニーを伴う、器質的疾患除外後の診断

複数の要因が重なるとリスクは相乗的に増大し、高齢者のCOPD+心不全+貧血の三者合併では、Hugh-Jones IV度以上の高度呼吸困難を呈し、入院率・死亡率が著しく上昇します。肺塞栓症は突然発症で致死的であり、下肢整形外科手術後・長期臥床・悪性腫瘍患者でリスクが高く、D-dimer測定による早期診断が救命の鍵です。

注意したい症状

以下の症状が出現したら緊急対応が必要です。

安静時の高度呼吸困難 - Hugh-Jones V度、SpO₂<90%、呼吸数>30回/分、急性心不全・重症肺炎・肺塞栓症
起坐呼吸 - 横になれない、座位で軽減、急性心不全の特徴的徴候、緊急利尿薬・酸素投与
チアノーゼ - 口唇・爪床の紫色変化、SpO₂<85%の重度低酸素、気管挿管・人工呼吸検討
意識障害を伴う呼吸困難 - PaCO₂>70 mmHgのCO₂ナルコーシス、PaO₂<50 mmHgの重症低酸素
片側性呼吸音減弱+突然の呼吸困難 - 気胸、緊張性気胸では緊急胸腔ドレナージ必要
発熱+膿性痰+呼吸困難 - 肺炎、敗血症、SpO₂<90%で入院適応、抗菌薬・酸素療法
突然発症の呼吸困難+胸痛 - 肺塞栓症、急性心筋梗塞、大動脈解離、緊急画像検査・心電図
喘鳴+呼吸困難+意識レベル低下 - アナフィラキシー、重症喘息発作、アドレナリン筋注・ステロイド

これらの症状と呼吸困難の組み合わせは、生命を脅かす呼吸不全や循環不全を示します。特に安静時高度呼吸困難+SpO₂<90%+起坐呼吸は急性心不全の三徴で、数時間以内の集中治療開始が予後を決定します。意識障害を伴うII型呼吸不全(PaCO₂>70 mmHg)は致死的であり、非侵襲的陽圧換気(NPPV)または気管挿管による呼吸管理が必須です。

対応の基本

呼吸困難への対応は原因疾患と重症度に応じて選択します。

酸素療法 - SpO₂<90%で開始、目標SpO₂ 90〜96%(COPD患者は88〜92%)、鼻カニュラ1〜5 L/分
心不全治療 - 利尿薬(フロセミド20〜40 mg静注)、硝酸薬、ACE阻害薬/ARB、座位保持、塩分・水分制限
COPD急性増悪 - 気管支拡張薬(短時間作用型β₂刺激薬、抗コリン薬)、ステロイド、抗菌薬、NPPV
気管支喘息発作 - 短時間作用型β₂刺激薬吸入反復、ステロイド点滴、重症例にアドレナリン
肺炎 - 抗菌薬(市中肺炎はペニシリン系、医療・介護関連肺炎は広域抗菌薬)、酸素療法
肺塞栓症 - 抗凝固療法(ヘパリン、DOAC)、血栓溶解療法(重症例)、下大静脈フィルター
貧血 - 鉄剤、ビタミンB12、必要に応じて輸血(Hb<7 g/dL)、原因疾患治療
呼吸リハビリテーション - 呼吸筋訓練、運動療法、ADL訓練、呼吸困難への対処法指導
緩和ケア - 終末期難治性呼吸困難にモルヒネ2.5〜5 mg経口/皮下注、不安に抗不安薬

原因に応じた治療が基本で、心原性呼吸困難には利尿薬と血管拡張薬が著効し、数時間でSpO₂と呼吸困難が改善します。COPD急性増悪ではNPPVにより挿管率が約50%低下し、死亡率も減少します。呼吸リハビリテーションは慢性呼吸困難患者の運動耐容能とQOLを改善し、入院率を約30〜40%低減します。

ひとことで言うと

呼吸困難は息苦しさを自覚する主観的症状で、心不全、COPD、喘息、肺炎、肺塞栓症、貧血など多様な原因で生じます。SpO₂、呼吸数、動脈血ガス、BNP、D-dimerで重症度と原因を評価し、酸素療法と原因疾患治療(利尿薬、気管支拡張薬、抗菌薬など)を行います。安静時高度呼吸困難+SpO₂<90%は生命を脅かす呼吸不全であり、緊急対応が必要です。