急性心筋梗塞

急性心筋梗塞とは

急性心筋梗塞(acute myocardial infarction、AMI) は、冠動脈の急性閉塞により心筋への血流が途絶え、心筋が壊死に陥る致死的疾患です。動脈硬化性プラークの破綻と血栓形成が主な機序で、閉塞部位により前壁・下壁・側壁梗塞などに分類されます。心電図所見によりST上昇型(STEMI)と非ST上昇型(NSTEMI)に大別され、STEMIは完全閉塞で緊急再灌流療法の絶対適応です。発症から再灌流までの時間が予後を決定し、"Time is muscle"が治療の基本原則です。致死的不整脈、心原性ショック、機械的合併症により院内死亡率は5〜10%ですが、迅速な治療により救命率は大幅に向上しています。

どこでみるのか

急性心筋梗塞は救急外来、集中治療室(CCU)、循環器内科病棟で初期治療され、回復期リハビリテーション病棟、外来心臓リハビリテーションへ移行します。患者は「胸が締め付けられる」「今まで経験したことのない激しい胸痛」「冷や汗が止まらない」「吐き気がする」「呼吸ができない」といった訴えで救急搬送されます。典型的には「20分以上持続する前胸部圧迫感」「左肩・顎・左上肢への放散痛」「安静にしても改善しない」が特徴です。高齢者や糖尿病患者では非典型的症状(息切れのみ、倦怠感、無痛性)で発症することもあります。

何をみているのか

急性心筋梗塞の評価では、心筋壊死の確認、梗塞範囲、血行動態、合併症を迅速に把握します。心電図でST上昇≧0.1mV(2誘導以上)はSTEMI、ST低下・T波陰転はNSTEMIを示唆します。心筋トロポニンI/Tは心筋壊死のゴールドスタンダードで、発症3〜6時間後から上昇します。心エコー検査で壁運動異常の範囲から梗塞範囲を推定し、左室駆出率、機械的合併症(心室中隔穿孔、乳頭筋断裂、心破裂)を評価します。冠動脈造影検査で責任病変(閉塞部位)を同定し、緊急PCIを施行します。血行動態モニタリングで心原性ショックの有無を判断します。

臨床でどうみるか

診察では、まず胸痛の性状(部位、強度、持続時間、放散痛)を確認し、発症時刻を正確に記録します。典型的胸痛は前胸部〜心窩部の圧迫感・絞扼感で、ニトログリセリンで改善せず20分以上持続します。危険因子(高血圧、脂質異常症、糖尿病、喫煙、家族歴)を聴取します。バイタルサインで血圧、心拍数、SpO2を測定し、収縮期血圧<90mmHgは心原性ショックを疑います。身体所見では冷汗、顔面蒼白、IV音聴取、肺野ラ音(左心不全)、頸静脈怒張(右室梗塞)を確認します。12誘導心電図を直ちに記録し、ST上昇の誘導から梗塞部位を判定します(V1〜V4で前壁、II・III・aVFで下壁、I・aVL・V5〜V6で側壁)。右室梗塞が疑われる下壁梗塞では右側胸部誘導(V4R)を追加します。血液検査で心筋トロポニンI/T(>0.04ng/mLで陽性)、CK-MB、BNP、血算、凝固能、腎機能、電解質を測定します。心エコー検査で壁運動異常(無収縮、低収縮)の範囲、左室駆出率、僧帽弁逆流、心嚢液を評価します。緊急冠動脈造影検査でTIMI分類(0度:完全閉塞、3度:正常血流)により責任病変を評価し、primary PCIを施行します。

評価で何をみるか

急性心筋梗塞の評価では診断確定、重症度判定、治療効果判定のための指標を用います。

心筋トロポニン - 心筋壊死の診断基準、>0.04ng/mLで陽性、発症3〜6時間後から上昇し24〜48時間でピーク
ST上昇の範囲 - 誘導数が多いほど広範囲梗塞、前壁梗塞(V1〜V6)は予後不良
左室駆出率(LVEF) - <40%で重症心不全、<35%で予後不良、ICD適応評価
Killip分類 - I度(心不全なし)〜IV度(心原性ショック)、予後予測に有用
壁運動スコア指数(WMSI) - 心エコーで梗塞範囲評価、≧1.7で広範囲梗塞
TIMI risk score - STEMIの30日死亡率予測、高齢、糖尿病、前壁梗塞等で点数加算
最大CK値 - 梗塞範囲の指標、>3000IU/Lで広範囲梗塞
door to balloon time - 来院から冠動脈再灌流までの時間、<90分が目標

これらの指標を統合してリスク層別化を行います。Killip IV度(心原性ショック)の死亡率は40〜50%と極めて高く、IABP・PCPS等の機械的循環補助が必要です。

臨床でよく出る問題

急性心筋梗塞患者では急性期から慢性期まで多様な合併症が生じます。

致死的不整脈 - 心室細動(発症直後)、心室頻拍、完全房室ブロック(下壁梗塞)、突然死の主因
心原性ショック - 広範囲梗塞(左室>40%)で心拍出量低下、死亡率40〜50%
機械的合併症 - 心室中隔穿孔(発症3〜5日)、乳頭筋断裂(急性僧帽弁閉鎖不全)、心室自由壁破裂
急性心不全・肺水腫 - 左室機能低下により肺うっ血、呼吸困難増強
右室梗塞 - 下壁梗塞の30〜50%に合併、低血圧・頸静脈怒張が特徴、輸液反応性良好
再梗塞 - ステント血栓症(急性<24時間、亜急性<30日)、新規病変、抗血小板薬2剤併用必須
心破裂 - 発症3〜5日、突然の心タンポナーデ、緊急心嚢穿刺・手術必要
左室リモデリング - 梗塞後数週〜数ヶ月で左室拡大、慢性心不全へ移行

これらの合併症は相互に関連し予後を悪化させます。広範囲前壁梗塞は心原性ショック・左室リモデリングのリスクが高く、集中的モニタリングが必要です。ACE阻害薬・β遮断薬によるリモデリング抑制が重要です。

起こりやすい要因

急性心筋梗塞の発症には動脈硬化の促進因子が関与します。

冠動脈プラーク破綻 - 不安定プラーク(lipid-rich core、薄い線維性被膜)の破綻と血栓形成
高血圧 - 収縮期≧140mmHg、血管内皮障害、プラーク不安定化
脂質異常症 - LDL≧140mg/dL、HDL<40mg/dL、酸化LDLによるプラーク形成
糖尿病 - HbA1c≧6.5%、血管内皮障害、凝固亢進、冠動脈疾患リスク3〜4倍
喫煙 - 血管攣縮、血小板凝集亢進、最も重要な修正可能因子
加齢・性別 - 男性≧45歳、女性≧55歳、男性は女性より10〜15年早く発症
家族歴 - 若年発症家族歴(<55歳男性、<65歳女性)で発症リスク2倍
肥満・メタボリックシンドローム - 内臓脂肪蓄積、インスリン抵抗性
ストレス・過労 - 交感神経緊張、血圧・心拍数上昇、早朝・月曜日に好発
冠攣縮 - 異型狭心症の既往、早朝安静時発症が特徴

複数の危険因子が重複すると発症リスクは相乗的に増大します。特に糖尿病合併例は無症候性心筋虚血が多く、定期的スクリーニングが重要です。

注意したい症状

急性心筋梗塞では以下の症状出現時に緊急対応が必要です。

20分以上持続する激しい胸痛 - AMIの可能性、直ちに救急要請(119番)、アスピリン内服
冷汗・嘔気を伴う胸痛 - 迷走神経刺激、広範囲梗塞の可能性
呼吸困難の急激な増悪 - 急性左心不全、肺水腫、酸素投与・利尿薬静注
意識消失・痙攣 - 心室細動、完全房室ブロック、直ちに心肺蘇生・除細動
血圧低下 - 収縮期<90mmHg、心原性ショック、IABP・昇圧薬考慮
新たな雑音の出現 - 心室中隔穿孔(汎収縮期雑音)、乳頭筋断裂(心尖部雑音)、緊急手術適応
頸静脈怒張+低血圧 - 右室梗塞、心タンポナーデ、輸液または心嚢穿刺
ニトログリセリンで改善しない - 梗塞進行中、緊急CAG+PCI必要

これらの症状は生命に関わる状態を示唆します。STEMIでは発症から120分以内の再灌流(door to balloon time<90分)が救命の鍵です。

対応の基本

急性心筋梗塞への対応は時間との闘いで、迅速な再灌流療法が基本です。

病院前救護 - 119番通報、安静、アスピリン160〜320mg噛み砕いて内服
初期治療 - 酸素投与(SpO2<90%)、硝酸薬舌下(血圧>90mmHg)、モルヒネ(疼痛管理)
抗血栓療法 - アスピリン+P2Y12阻害薬(DAPT)、ヘパリン静注
緊急PCI - STEMIで発症12時間以内、primary PCI、薬剤溶出性ステント留置
血栓溶解療法 - PCI施行困難な場合、発症3時間以内、tPA静注
β遮断薬 - 心筋酸素需要減少、不整脈予防、発症24時間以内開始
ACE阻害薬/ARB - 左室リモデリング抑制、LVEF<40%で必須、発症24〜48時間後開始
スタチン - 高用量(アトルバスタチン40〜80mg)、プラーク安定化、早期開始
二次予防 - DAPT 12ヶ月、その後アスピリン単剤継続、危険因子是正
心臓リハビリテーション - 発症後早期から段階的開始、運動耐容能改善、死亡率低下

再灌流時間が短いほど予後良好で、60分以内なら死亡率は半減します。退院後も厳格な二次予防(禁煙、服薬継続、心臓リハビリ)が再発予防の鍵です。

ひとことで言うと

急性心筋梗塞は冠動脈閉塞による心筋壊死で、発症から再灌流までの時間が予後を決定し、緊急PCIと厳格な二次予防が救命と再発予防の鍵です。

参考文献・出典

ST上昇型心筋梗塞の緊急治療
心原性ショックの管理
心筋梗塞後の心臓リハビリテーション
抗血小板療法のエビデンス
左室リモデリングの予防
急性冠症候群の二次予防

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